Az űrlapot a háziorvos vagy kezelő orvos tölti ki az egészségi állapotra vonatkozó adatokkal.
(Az ORSZI, a gyógypedagógiai, pszichiátriai szakvélemény (pl. demenciáról) és az egészségi állapotról szóló egyéb dokumentumok, zárójelentések további mellékletként csatolandók!)